令和4年度介護福祉士ステップアップ研修受講申込書

施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設長名　　　　　　　　　　　

受講地区

	

受講職員
	フリガナ
氏　　名
	
性別
	
　 男・女

生年月日	
        　　   年　　　　月　　　　日	
年齢	
         歳	

電話番号
(自宅又は携帯)	

介護福祉士
資格取得年月日	
       　　    年　　　　月　　　　日

勤務先職名

	
実務経験年数
	
   　 年　　月

勤務先電話番号

	
受講用
メールアドレス
	 ( このメールアドレスに研修用URLを送ります。 ) 

インターネット講義で使用する機器	
 □パソコン　　□タブレット　　□スマートフォン
	
備　考

	施設内職歴(差し支えない程度)、その他ご意見などをご記入ください。

	

　送付先　　一般社団法人神奈川県高齢者福祉施設協議会
　　　　　FAX  045-311-8768
　又は、   E-mail：k-amk@kanagawa-koureikyo.or.jp

     　締切　令和4年6月3日