訓練様式４            　　                                            【訓練用】
県高齢協緊急援助隊員派遣依頼書
                                                            令和　　年　　月　　日
 
　○○施設長　様

○○地区災害対策支部長　

　貴職から推薦のありました次の職員を緊急援助隊員として、派遣くださいますよう依頼します。

１

	 氏名  ・　職種
	
	 職種

	 派遣期間
	 令和4年3月14日～令和4年3月20日　
	
	 集合場所・時間
	(地区災害対策支部長施設名)
 令和4年3月14日9時30分　	
	 派遣施設
 ※訓練用に設定してく　 ださい。	施設名
住所
電話　　　　　　　　　　　FAX	
	 業務内容

	利用者介護業務　

	 派遣施設への交通手段
	災害対策支部長施設用自動車　
	
	 持参するもの

	保険証写し　　

	

２

	 氏名  ・　職種
	
	 職種

	 派遣期間
	 令和4年3月14日～令和4年3月20日　
	
	 集合場所・時間
	(地区災害対策支部長施設名)
 令和4年3月14日9時30分　　	
	 派遣施設
 ※訓練用に設定してく　 ださい。	施設名
住所
電話　　　　　　　　　　　FAX	
	 業務内容

	利用者介護業務　

	 派遣施設への交通手段
	災害対策支部長施設用自動車　
	
	 持参するもの

	保険証写し