訓練様式１
令和4年3月11日
被害状況等報告書 ( 震度６弱以上・大規模災害用 )

　横須賀地区災害対策支部長　様
(横須賀グリーンヒル　FAX 046-833-5547)　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

項目

確認事項
	
確認事項の有無	

被害等の概要
	
		はい	いいえ		

人的

	
死亡者がいるか。	
□	
□	
 利用者　　　名、他　　　名	
	
負傷者がいるか。
　(うち重傷者)	
□
	
□
	
 利用者　　　名、他　　　名
(入居者　　　名、他　　　名 )	
	
利用者の安否は確認出来ているか。	
□	
□	

	
		
 □ 	
  □  		

建物
設備

	
建物の傾きはあるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
建物にひびは入っているか。	
 □ 	
  □  		
	
窓ガラスは壊れているか。	
 □ 	
  □  		
	
エレベーターは使用できるか。	
 □ 	
  □  		
	
冷暖房は使用できるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

ライ
フラ
イン

	
電気は使えるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
電話・FAXは使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
上水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
下水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
ガスは使えるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

その
他

	
地盤は変形等しているか。	
 □ 	
  □  	

	
	
崖崩れはあるか。	
 □ 	
  □  		
	
浸水はあるか。	
 □ 	
  □  		
	
自動車の乗り入れは可能か。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

施設の利用者等	
利用者数　　　　　名、勤務職員数　　　　名 	

利用者以外の避難者	
□無し　　□有り　　　　名	

緊急援助隊
	
□要請しない。　□要請する。
	
訓練様式１
令和4年3月11日
被害状況等報告書 ( 震度６弱以上・大規模災害用 )

　南湘南(鎌倉)地区災害対策支部長　様
(鎌倉静養館　FAX 0467-25-0014)     　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

項目

確認事項
	
確認事項の有無	

被害等の概要
	
		はい	いいえ		

人的

	
死亡者がいるか。	
□	
□	
 利用者　　　名、他　　　名	
	
負傷者がいるか。
　(うち重傷者)	
□
	
□
	
 利用者　　　名、他　　　名
(入居者　　　名、他　　　名 )	
	
利用者の安否は確認出来ているか。	
□	
□	

	

 □ 	
  □  		

建物
設備

	
建物の傾きはあるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
建物にひびは入っているか。	
 □ 	
  □  		
	
窓ガラスは壊れているか。	
 □ 	
  □  		
	
エレベーターは使用できるか。	
 □ 	
  □  		
	
冷暖房は使用できるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

ライ
フラ
イン

	
電気は使えるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
電話・FAXは使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
上水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
下水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
ガスは使えるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

その
他

	
地盤は変形等しているか。	
 □ 	
  □  	

	
	
崖崩れはあるか。	
 □ 	
  □  		
	
浸水はあるか。	
 □ 	
  □  		
	
自動車の乗り入れは可能か。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

施設の利用者等	
利用者数　　　　　名、勤務職員数　　　　名 	

利用者以外の避難者	
□無し　　□有り　　　　名	

緊急援助隊
	
□要請しない。　□要請する。
	
訓練様式１
令和4年3月11日
被害状況等報告書 ( 震度６弱以上・大規模災害用 )

　南湘南(三浦市、逗子市、三浦郡)地区災害対策副支部長　様
(美山ホーム　FAX 046-888-3228)   　　　　　　　施設名　　　　　　　　　　　　　　
                                               　　                           　

項目

確認事項
	
確認事項の有無	

被害等の概要
	
		はい	いいえ		

人的

	
死亡者がいるか。	
□	
□	
 利用者　　　名、他　　　名	
	
負傷者がいるか。
　(うち重傷者)	
□
	
□
	
 利用者　　　名、他　　　名
(入居者　　　名、他　　　名 )	
	
利用者の安否は確認出来ているか。	
□	
□	

	

 □ 	
  □  		

建物
設備

	
建物の傾きはあるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
建物にひびは入っているか。	
 □ 	
  □  		
	
窓ガラスは壊れているか。	
 □ 	
  □  		
	
エレベーターは使用できるか。	
 □ 	
  □  		
	
冷暖房は使用できるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

ライ
フラ
イン

	
電気は使えるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
電話・FAXは使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
上水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
下水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
ガスは使えるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

その
他

	
地盤は変形等しているか。	
 □ 	
  □  	

	
	
崖崩れはあるか。	
 □ 	
  □  		
	
浸水はあるか。	
 □ 	
  □  		
	
自動車の乗り入れは可能か。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

施設の利用者等	
利用者数　　　　　名、勤務職員数　　　　名 	

利用者以外の避難者	
□無し　　□有り　　　　名	

緊急援助隊
	
□要請しない。　□要請する。
	
訓練様式１
令和4年3月11日
被害状況等報告書 ( 震度６弱以上・大規模災害用 )

　県央東部４市(海老名市、座間市)地区災害対策支部長　様
(ル・リアンふかみ　FAX 046-200-3367)　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

項目

確認事項
	
確認事項の有無	

被害等の概要
	
		はい	いいえ		

人的

	
死亡者がいるか。	
□	
□	
 利用者　　　名、他　　　名	
	
負傷者がいるか。
　(うち重傷者)	
□
	
□
	
 利用者　　　名、他　　　名
(入居者　　　名、他　　　名 )	
	
利用者の安否は確認出来ているか。	
□	
□	

	

 □ 	
  □  		

建物
設備

	
建物の傾きはあるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
建物にひびは入っているか。	
 □ 	
  □  		
	
窓ガラスは壊れているか。	
 □ 	
  □  		
	
エレベーターは使用できるか。	
 □ 	
  □  		
	
冷暖房は使用できるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

ライ
フラ
イン

	
電気は使えるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
電話・FAXは使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
上水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
下水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
ガスは使えるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

その
他

	
地盤は変形等しているか。	
 □ 	
  □  	

	
	
崖崩れはあるか。	
 □ 	
  □  		
	
浸水はあるか。	
 □ 	
  □  		
	
自動車の乗り入れは可能か。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

施設の利用者等	
利用者数　　　　　名、勤務職員数　　　　名 	

利用者以外の避難者	
□無し　　□有り　　　　名	

緊急援助隊
	
□要請しない。　□要請する。
	
訓練様式１
令和4年3月11日
被害状況等報告書 ( 震度６弱以上・大規模災害用 )

　県央東部４市(大和市、綾瀬市)地区災害対策副支部長　様
(泉正園　FAX 0467-70-3899)　         　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

項目

確認事項
	
確認事項の有無	

被害等の概要
	
		はい	いいえ		

人的

	
死亡者がいるか。	
□	
□	
 利用者　　　名、他　　　名	
	
負傷者がいるか。
　(うち重傷者)	
□
	
□
	
 利用者　　　名、他　　　名
(入居者　　　名、他　　　名 )	
	
利用者の安否は確認出来ているか。	
□	
□	

	

 □ 	
  □  		

建物
設備

	
建物の傾きはあるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
建物にひびは入っているか。	
 □ 	
  □  		
	
窓ガラスは壊れているか。	
 □ 	
  □  		
	
エレベーターは使用できるか。	
 □ 	
  □  		
	
冷暖房は使用できるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

ライ
フラ
イン

	
電気は使えるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
電話・FAXは使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
上水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
下水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
ガスは使えるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

その
他

	
地盤は変形等しているか。	
 □ 	
  □  	

	
	
崖崩れはあるか。	
 □ 	
  □  		
	
浸水はあるか。	
 □ 	
  □  		
	
自動車の乗り入れは可能か。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

施設の利用者等	
利用者数　　　　　名、勤務職員数　　　　名 	

利用者以外の避難者	
□無し　　□有り　　　　名	

緊急援助隊
	
□要請しない。　□要請する。
	
訓練様式１
令和4年3月11日
被害状況等報告書 ( 震度６弱以上・大規模災害用 )

　厚木・愛甲地区災害対策支部長　様
(温水ケアセンター　FAX 046-248-1129)　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

項目

確認事項
	
確認事項の有無	

被害等の概要
	
		はい	いいえ		

人的

	
死亡者がいるか。	
□	
□	
 利用者　　　名、他　　　名	
	
負傷者がいるか。
　(うち重傷者)	
□
	
□
	
 利用者　　　名、他　　　名
(入居者　　　名、他　　　名 )	
	
利用者の安否は確認出来ているか。	
□	
□	

	

 □ 	
  □  		

建物
設備

	
建物の傾きはあるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
建物にひびは入っているか。	
 □ 	
  □  		
	
窓ガラスは壊れているか。	
 □ 	
  □  		
	
エレベーターは使用できるか。	
 □ 	
  □  		
	
冷暖房は使用できるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

ライ
フラ
イン

	
電気は使えるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
電話・FAXは使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
上水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
下水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
ガスは使えるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

その
他

	
地盤は変形等しているか。	
 □ 	
  □  	

	
	
崖崩れはあるか。	
 □ 	
  □  		
	
浸水はあるか。	
 □ 	
  □  		
	
自動車の乗り入れは可能か。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

施設の利用者等	
利用者数　　　　　名、勤務職員数　　　　名 	

利用者以外の避難者	
□無し　　□有り　　　　名	

緊急援助隊
	
□要請しない。　□要請する。
	
訓練様式１
令和4年3月11日
被害状況等報告書 ( 震度６弱以上・大規模災害用 )

　秦野・伊勢原地区災害対策支部長　様
(湘南老人ホーム　FAX 0463-76-7588)    　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

項目

確認事項
	
確認事項の有無	

被害等の概要
	
		はい	いいえ		

人的

	
死亡者がいるか。	
□	
□	
 利用者　　　名、他　　　名	
	
負傷者がいるか。
　(うち重傷者)	
□
	
□
	
 利用者　　　名、他　　　名
(入居者　　　名、他　　　名 )	
	
利用者の安否は確認出来ているか。	
□	
□	

	

 □ 	
  □  		

建物
設備

	
建物の傾きはあるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
建物にひびは入っているか。	
 □ 	
  □  		
	
窓ガラスは壊れているか。	
 □ 	
  □  		
	
エレベーターは使用できるか。	
 □ 	
  □  		
	
冷暖房は使用できるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

ライ
フラ
イン

	
電気は使えるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
電話・FAXは使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
上水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
下水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
ガスは使えるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

その
他

	
地盤は変形等しているか。	
 □ 	
  □  	

	
	
崖崩れはあるか。	
 □ 	
  □  		
	
浸水はあるか。	
 □ 	
  □  		
	
自動車の乗り入れは可能か。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

施設の利用者等	
利用者数　　　　　名、勤務職員数　　　　名 	

利用者以外の避難者	
□無し　　□有り　　　　名	

緊急援助隊
	
□要請しない。　□要請する。
	
訓練様式１
令和4年3月11日
被害状況等報告書 ( 震度６弱以上・大規模災害用 )

　藤沢地区災害対策支部長　様
(村岡ホーム　FAX 0466-26-9003)　      　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

項目

確認事項
	
確認事項の有無	

被害等の概要
	
		はい	いいえ		

人的

	
死亡者がいるか。	
□	
□	
 利用者　　　名、他　　　名	
	
負傷者がいるか。
　(うち重傷者)	
□
	
□
	
 利用者　　　名、他　　　名
(入居者　　　名、他　　　名 )	
	
利用者の安否は確認出来ているか。	
□	
□	

	

 □ 	
  □  		

建物
設備

	
建物の傾きはあるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
建物にひびは入っているか。	
 □ 	
  □  		
	
窓ガラスは壊れているか。	
 □ 	
  □  		
	
エレベーターは使用できるか。	
 □ 	
  □  		
	
冷暖房は使用できるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

ライ
フラ
イン

	
電気は使えるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
電話・FAXは使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
上水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
下水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
ガスは使えるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

その
他

	
地盤は変形等しているか。	
 □ 	
  □  	

	
	
崖崩れはあるか。	
 □ 	
  □  		
	
浸水はあるか。	
 □ 	
  □  		
	
自動車の乗り入れは可能か。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

施設の利用者等	
利用者数　　　　　名、勤務職員数　　　　名 	

利用者以外の避難者	
□無し　　□有り　　　　名	

緊急援助隊
	
□要請しない。　□要請する。
	
訓練様式１
令和4年3月11日
被害状況等報告書 ( 震度６弱以上・大規模災害用 )

　茅ヶ崎・寒川地区災害対策支部長　様
(アザリアホーム　FAX 0467-54-5810)　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

項目

確認事項
	
確認事項の有無	

被害等の概要
	
		はい	いいえ		

人的

	
死亡者がいるか。	
□	
□	
 利用者　　　名、他　　　名	
	
負傷者がいるか。
　(うち重傷者)	
□
	
□
	
 利用者　　　名、他　　　名
(入居者　　　名、他　　　名 )	
	
利用者の安否は確認出来ているか。	
□	
□	

	

 □ 	
  □  		

建物
設備

	
建物の傾きはあるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
建物にひびは入っているか。	
 □ 	
  □  		
	
窓ガラスは壊れているか。	
 □ 	
  □  		
	
エレベーターは使用できるか。	
 □ 	
  □  		
	
冷暖房は使用できるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

ライ
フラ
イン

	
電気は使えるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
電話・FAXは使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
上水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
下水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
ガスは使えるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

その
他

	
地盤は変形等しているか。	
 □ 	
  □  	

	
	
崖崩れはあるか。	
 □ 	
  □  		
	
浸水はあるか。	
 □ 	
  □  		
	
自動車の乗り入れは可能か。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

施設の利用者等	
利用者数　　　　　名、勤務職員数　　　　名 	

利用者以外の避難者	
□無し　　□有り　　　　名	

緊急援助隊
	
□要請しない。　□要請する。
	
訓練様式１
令和4年3月11日
被害状況等報告書 ( 震度６弱以上・大規模災害用 )

　湘南(中郡)地区災害対策支部長　様
(二宮寿考園　FAX 0463-73-4411)    　  　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

項目

確認事項
	
確認事項の有無	
被害等の概要

		はい	いいえ		

人的

	
死亡者がいるか。	
□	
□	
 利用者　　　名、他　　　名	
	
負傷者がいるか。
　(うち重傷者)	
□
	
□
	
 利用者　　　名、他　　　名
(入居者　　　名、他　　　名 )	
	
利用者の安否は確認出来ているか。	
□	
□	

	

 □ 	
  □  		

建物
設備

	
建物の傾きはあるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
建物にひびは入っているか。	
 □ 	
  □  		
	
窓ガラスは壊れているか。	
 □ 	
  □  		
	
エレベーターは使用できるか。	
 □ 	
  □  		
	
冷暖房は使用できるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

ライ
フラ
イン

	
電気は使えるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
電話・FAXは使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
上水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
下水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
ガスは使えるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

その
他

	
地盤は変形等しているか。	
 □ 	
  □  	

	
	
崖崩れはあるか。	
 □ 	
  □  		
	
浸水はあるか。	
 □ 	
  □  		
	
自動車の乗り入れは可能か。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

施設の利用者等	
利用者数　　　　　名、勤務職員数　　　　名 	

利用者以外の避難者	
□無し　　□有り　　　　名	

緊急援助隊
	
□要請しない。　□要請する。
	
訓練様式１
令和4年3月11日
被害状況等報告書 ( 震度６弱以上・大規模災害用 )

　湘南(平塚)地区災害対策副支部長　様
(伸生会デイケアセンター　FAX 0463-30-1861)　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　

項目

確認事項
	
確認事項の有無	

被害等の概要
	
		はい	いいえ		

人的

	
死亡者がいるか。	
□	
□	
 利用者　　　名、他　　　名	
	
負傷者がいるか。
　(うち重傷者)	
□
	
□
	
 利用者　　　名、他　　　名
(入居者　　　名、他　　　名 )	
	
利用者の安否は確認出来ているか。	
□	
□	

	

 □ 	
  □  		

建物
設備

	
建物の傾きはあるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
建物にひびは入っているか。	
 □ 	
  □  		
	
窓ガラスは壊れているか。	
 □ 	
  □  		
	
エレベーターは使用できるか。	
 □ 	
  □  		
	
冷暖房は使用できるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

ライ
フラ
イン

	
電気は使えるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
電話・FAXは使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
上水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
下水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
ガスは使えるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

その
他

	
地盤は変形等しているか。	
 □ 	
  □  	

	
	
崖崩れはあるか。	
 □ 	
  □  		
	
浸水はあるか。	
 □ 	
  □  		
	
自動車の乗り入れは可能か。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

施設の利用者等	
利用者数　　　　　名、勤務職員数　　　　名 	

利用者以外の避難者	
□無し　　□有り　　　　名	

緊急援助隊
	
□要請しない。　□要請する。
	
訓練様式１
令和4年3月11日
被害状況等報告書 ( 震度６弱以上・大規模災害用 )

　小田原・足柄地区災害対策支部長　様
(ルビーホーム　FAX 0465-42-1228)   　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

項目

確認事項
	
確認事項の有無	

被害等の概要
	
		はい	いいえ		

人的

	
死亡者がいるか。	
□	
□	
 利用者　　　名、他　　　名	
	
負傷者がいるか。
　(うち重傷者)	
□
	
□
	
 利用者　　　名、他　　　名
(入居者　　　名、他　　　名 )	
	
利用者の安否は確認出来ているか。	
□	
□	

	

 □ 	
  □  		

建物
設備

	
建物の傾きはあるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
建物にひびは入っているか。	
 □ 	
  □  		
	
窓ガラスは壊れているか。	
 □ 	
  □  		
	
エレベーターは使用できるか。	
 □ 	
  □  		
	
冷暖房は使用できるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

ライ
フラ
イン

	
電気は使えるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
電話・FAXは使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
上水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
下水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
ガスは使えるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

その
他

	
地盤は変形等しているか。	
 □ 	
  □  	

	
	
崖崩れはあるか。	
 □ 	
  □  		
	
浸水はあるか。	
 □ 	
  □  		
	
自動車の乗り入れは可能か。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

施設の利用者等	
利用者数　　　　　名、勤務職員数　　　　名 	

利用者以外の避難者	
□無し　　□有り　　　　名	

緊急援助隊
	
□要請しない。　□要請する。
	
訓練様式１
令和4年3月11日
被害状況等報告書 ( 震度６弱以上・大規模災害用 )

　県高齢協災害対策本部長　様
(　FAX 045-311-8512 )　　　　　 　　　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

項目

確認事項
	
確認事項の有無	

被害等の概要
	
		はい	いいえ		

人的

	
死亡者がいるか。	
□	
□	
 利用者　　　名、他　　　名	
	
負傷者がいるか。
　(うち重傷者)	
□
	
□
	
 利用者　　　名、他　　　名
(入居者　　　名、他　　　名 )	
	
利用者の安否は確認出来ているか。	
□	
□	

	

 □ 	
  □  		

建物
設備

	
建物の傾きはあるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
建物にひびは入っているか。	
 □ 	
  □  		
	
窓ガラスは壊れているか。	
 □ 	
  □  		
	
エレベーターは使用できるか。	
 □ 	
  □  		
	
冷暖房は使用できるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

ライ
フラ
イン

	
電気は使えるか。	
 □ 	
  □  	

	
	
電話・FAXは使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
上水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
下水道は使えるか。	
 □ 	
  □  		
	
ガスは使えるか。	
 □ 	
  □  		

 □ 	
  □  		

その
他

	
地盤は変形等しているか。	
 □ 	
  □  	

	
	
崖崩れはあるか。	
 □ 	
  □  		
	
浸水はあるか。	
 □ 	
  □  		
	
自動車の乗り入れは可能か。	
 □ 	
  □  		
		 □ 	  □  		

施設の利用者等	
利用者数　　　　　名、勤務職員数　　　　名 	

利用者以外の避難者	
□無し　　□有り　　　　名	

緊急援助隊
	
□要請しない。　□要請する。